异常工况处置不科学
一线岗位员工应急能力培训不到位
员工在异常工况下
对装置退守到安全状态操作不熟练
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2026年1月31日7时40分许，位于宁夏回族自治区石嘴山市的宁夏锦华化工有限公司发生一起中毒和窒息事故，致2人死亡，直接经济损失304.24万元。近日，宁夏回族自治区石嘴山市应急管理局公布该起事故调查报告。
经调查认定，该起事故是一起因企业安全主体责任落实有差距、异常工况处置不科学、从业人员教育培训不扎实、安全风险辨识管控不到位，属地和园区推动落实“统筹发展和安全”不够有力导致的生产安全责任事故。
事故直接原因
报告指出，事故直接原因为该公司石灰窑车间内，石灰窑窑尾引风机故障，企业异常工况处置不科学，仅切断煤粉，石料入窑、窑头配风在最低负荷运行，未切断电石炉尾气，石灰窑内电石炉尾气未充分燃烧，通过窑尾预热器、石料提升机串至石料筛分间内，导致一氧化碳浓度超标，造成筛分间内2名正在清理石灰石粉料的岗位员工一氧化碳中毒死亡。
事故间接原因
1.主体责任落实有差距。企业在落实安全生产治本攻坚三年行动方面存在差距，主要负责人未组织健全并落实全员安全生产责任制，组织架构与企业实际不符，管理权责不清，分管生产副总经理长期空缺，由生产部部长临时代管，安全总监仅负责乙炔炭黑车间安全管理，未履行全公司安全管理职责。
2.安全教育培训走过场。一线岗位员工应急能力培训不到位，未结合企业实际对生产过程可能出现的异常工况如何安全处置进行教育培训；操作规程不完善，未描述石灰窑停车操作步骤和异常工况处理措施；马某强从后勤转岗到石灰窑车间后未重新接受车间和班组级的安全培训；现场处置方案演练缺失，石灰窑车间作为电石分厂配套生产工段，仅参与电石生产装置综合应急演练，未在石灰窑装置开展现场处置方案演练；未对岗位员工安全教育培训、应急演练效果科学评估。
3.生产过程管理不规范。企业异常工况处置不科学，引风机故障后已不具备安全生产条件，未及时紧急停车处理。岗位员工在异常工况下对装置退守到安全状态操作不熟练，未严格按照操作规程进行操作；中控工仅按照现场操作工指令进行操作，对生产现场操作情况不知情；未严格落实领导干部值班管理制度，生产车间未建立车间值班制度，致使对异常工况应急处置不力。
4.风险辨识管控不全面。企业对石料运输斗提地坑辨识可能导致的事故后果仅为粉尘、坍塌，未考虑有毒有害气体通过料斗提升机串入筛分间地坑的风险；未将筛分间地坑按受限空间管理，未在有毒有害气体可能泄漏区域设置有毒气体探测器。
5.隐患排查检查不深入。企业未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；安全生产容易被忽视的小部位专项整治不深入，生产过程容易被忽视的小部件、小场所、小环境、小领域、辅助设施、辅助环节和作业管理不到位。
报告建议，对锦华公司按规定依法处理；对锦华公司法定代表人、总经理谢某伟，锦华公司安全总监赵某，锦华公司生产部长洒某林，按照相关规定予以行政处罚，对锦华公司副总经理杜某予以处罚；属地及有关部门、相关责任人作出检查，对危化监管办公室负责人进行通报批评并责令作出检查。